თქვენი გაწევრიანებისთვის აუცილებელია ანკეტის შევსება

ანკეტები გაწევრიანებისთვის.


 ანკეტის დამატება:


*თქვენი სახელი და გვარი:
*თქვენი ელ-ფოსტა:          
   თქვენი ვებ გვერდი:        

საქართველოს ანესტეზიოლოგიისა და კრიტიკული მედიცინის საზოგადოება
თბილისი, 0159, ლუბლიანას ქ. № 21. ტელ: ++99532 51.70.64. ფაქსი: ++99532 53.20.32 gsaccm@yahoo.co.uk
საზოგადოების წევრის ანკეტა

     შეავსეთ ფორმა:
სახელი:
გვარი:
ექიმი, პროფესორი, ექთანი, ბატონი, ქალბატონი:
თანამდებობა/პოზიცია:
მისამართი(საჭიროა სტატისტიკისა და კონტაქტისათვის):
საავადმყოფო/დაწესებულება:
განყოფილება:
ქალაქი:
ქუჩა/საფოსტო კოდი:
ტელეფონი/ფაქსი(აუცილებელია):
e-mail მისამართი(აუცილებელია):
დაბადების თარიღი, თვე, წელი:
რომელი უმაღლესი ან საშუალო სამედიცინო დაწესებულება დაამთავრეთ:
როდის:
პირველი სპეციალობა:
სერთიფიცირების თარიღი:
სამეცნიერო ხარისხი:
სერთიფიცირების თარიღი:
როდის დაიწყეთ ანესტეზიოლოგიაში ან კრიტიკულ მედიცინაში მუშაობა:
უმაღლესი განათლების შემდგომი ტრეინინგი ან კვალიფიკაციის ამაღლება (სად, როდის, რამდენი ხანი):
საზოგადოების წევრობის კატეგორია, ნამდვილი წევრი, ასოცირებული წევრი, ხართ თუ არა სხვა რაიმე ადგილობრივი ან საერთაშორისო პროფესიული საზოგადოების/ასოციაციის წევრი (მიუთითეთ):
შენიშვნა თუ გაქვთ:
მიუთითეთ თქვენი პროფესიული ინტერესის სფეროები (მაგ. ARDS, ცირკულაცია, შოკი და ა.შ:

განცხადება
საქართველოს ანესთეზიოლოგიისა და კრიტიკული მედიცინის საზოგადოების გამგეობას.
გავეცანი და ვიზიარებ საზოგადოების მიზნებს, მზად ვარ ვემსახურო საზოგადოების ინტერესებს და გთხოვთ მიმიღოთ საქართველოს ანესთეზიოლოგიისა და კრიტიკული მედიცინის საზოგადოების წევრად.


თარიღი: ხელმოწერა: